有多少災(zāi)難可以規(guī)避 從美國4次撞艦事故說起
在災(zāi)難和風(fēng)險面前,人做什么才能趨利避害,逃過一劫?有沒有系統(tǒng)的方法和手段?
不可否認(rèn),災(zāi)難和事故是人類最好的老師。與事故對弈,是科學(xué)家必須做的。
在各行各業(yè),面對安全問題,他們必須變身阿爾法狗的設(shè)計(jì)者,提前幾步甚至幾十步,預(yù)測出對方殺招的各種端倪,然后一一殲滅之,同時伺機(jī)反撲,獲得功效的最大化。
今年美國的艦艇連續(xù)4次發(fā)生撞船事故,幾乎都是人為因素引起的。而第四次事故損失最大:美國導(dǎo)彈驅(qū)逐艦麥肯恩號在新加坡東面海域與一艘郵輪相撞,造成至少5人受傷,10人失蹤。可以說,美國海軍顏面掃地,所以對事故原因的追蹤至今密級很高,公眾無從知曉。但作為人因工程方面的科學(xué)家卻在思考追問,以便讓中國的艦艇不犯這一類的錯誤。
為什么艦上的裝備這么先進(jìn),監(jiān)測手段也多,自動化的程度高,還無法避免這些重大的事故?而且美國的國防部在人因工程方面已經(jīng)采用了強(qiáng)制的標(biāo)準(zhǔn),良好的設(shè)計(jì)已經(jīng)避免了更為惡化的狀態(tài)。
據(jù)陳善廣分析,從現(xiàn)有情況來看,可能存在人機(jī)功能的分配不當(dāng)、人機(jī)協(xié)同不暢、艦員生理和心理的疲勞、指揮判斷和決策失誤、組織和管理松懈等人因問題。當(dāng)然“驕兵必?cái)。穷崜洳黄频恼胬?rdquo;。
他還舉了一例:1988年兩伊戰(zhàn)爭時期,美國導(dǎo)彈巡洋艦文森斯號把一架民航飛機(jī)擊落了,290個無辜生命灰飛煙滅。原因是什么呢?
陳善廣為大家復(fù)盤了災(zāi)難發(fā)生的關(guān)鍵導(dǎo)火索:一年之前美國的另外一艘艦艇在波斯灣戰(zhàn)爭期間遭到敵方戰(zhàn)機(jī)的轟炸,當(dāng)時沒做出反應(yīng)。文森斯號這個決策者一看到有一架飛機(jī)向自己飛過來,聯(lián)想到上次兄弟艦艇吃的虧,就慌了,以為是敵國一架執(zhí)行攻擊任務(wù)的F-14戰(zhàn)斗機(jī),“這是信息在傳遞過程中丟失,決策者認(rèn)知負(fù)荷過重導(dǎo)致的判斷失誤”。
由此可見,人的因素在事故發(fā)生中起到了至關(guān)重要的作用。再比如,國際上包括民機(jī)和軍機(jī)在飛行或試飛過程中,機(jī)毀人亡的事故還很多。究其原因,人的因素占65%以上。
而航天的風(fēng)險更大,美國的挑戰(zhàn)者號和哥倫比亞號兩次失事讓14名航天員失去生命。挑戰(zhàn)者號低溫下發(fā)射、哥倫比亞號泡沫脫落問題早有發(fā)現(xiàn),深究其因,帶問題發(fā)射暴露出NASA重大的決策失誤。還有蘇聯(lián)的慘劇:聯(lián)盟11號,返回著陸前爆炸螺栓意外點(diǎn)火,壓力平衡閥提前打開,氧氣泄露減壓,導(dǎo)致沒穿壓力防護(hù)服的航天員喪命。
陳善廣指出,在慘劇的襯托下,阿波羅13號的超絕表現(xiàn)已被歷史銘記。他們登月途中,發(fā)生了服務(wù)艙的氧氣罐爆炸,3位宇航員急中生智,采取了一系列正確自救步驟,用當(dāng)時的登月艙作為救生艇,最終安全返回地球。“出現(xiàn)問題后,如果設(shè)計(jì)中充分認(rèn)識了人的作用,人的決策在太空中是非常重要的。”陳善廣說。
“歐洲對1980年~2009年歐洲27個國家主要軌道交通線路發(fā)生的重大事故進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致事故發(fā)生的人為因素占了74%。中國學(xué)者通過對國內(nèi)外城市軌道交通運(yùn)營過程中153起事故數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)查,結(jié)論是人為因素引發(fā)事故的比例為51%。”北交大軌道交通控制與安全國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室的方衛(wèi)寧教授復(fù)盤了2011年甬溫線的7·23事故。