中國公立醫(yī)院醫(yī)療改革進(jìn)入深水區(qū) 競爭機(jī)制不能缺席

　　中國9億農(nóng)村居民的看病問題從來都不是一個(gè)小問題。

　　在公立醫(yī)院改革方面，無論是今年3月國家衛(wèi)生計(jì)生委等5部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合試點(diǎn)改革的意見》，還是緊跟其后的由國務(wù)院召開的推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革電視電話會(huì)議，都傳遞出一致的聲音：擴(kuò)圍至1011個(gè)的縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，已覆蓋了全國50%的縣，2014年將是縣級(jí)公立醫(yī)院改革最為重要的一年。

發(fā)展脈絡(luò)

　　對(duì)于醫(yī)改的時(shí)間界定，一般是從1985年算起。

　　1985年4月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報(bào)告》提出：“放寬政策，多方集資，把衛(wèi)生工作搞好。”改革的方向就被明確為“給政策，不給錢”。

　　1992年，中國醫(yī)改向“市場化”進(jìn)軍，在“建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”的大背景下，“點(diǎn)名手術(shù)”、“特殊護(hù)理”等新鮮詞匯在衛(wèi)生系統(tǒng)興起，隨之“政府主導(dǎo)”還是“市場化”兩種思路針鋒相對(duì)。

　　江蘇宿遷以“醫(yī)療實(shí)業(yè)基本實(shí)現(xiàn)政府資本完全退出”方式掀開了完全市場化的醫(yī)改制度--賣醫(yī)院。幾年下來，除兩家公立醫(yī)院外，宿遷其他133家公立醫(yī)院均被拍賣。

　　“宿遷模式”的政策依據(jù)是2000年2月國務(wù)院發(fā)公布的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見》。該意見鼓勵(lì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、合并，共建醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格開放，依法自主經(jīng)營、照章納稅。

　　“宿遷模式”一出，不僅引來多地效仿，還引起外資關(guān)注。2002年，有一家美國醫(yī)療投資集團(tuán)被曝至少要出資60億美元等著收購中國的醫(yī)院。

　　2003年，一場突如其來的“非典”成為推動(dòng)反思醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展、開啟新醫(yī)改的標(biāo)志性事件。

　　原衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明在2005年6月公開指出，“看病難、看病貴”要得到解決主要靠政府，而不是讓醫(yī)療體制改革走市場化的道路。

　　2009年的醫(yī)改方案提出了“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、預(yù)防在基層”的目標(biāo)。建立村衛(wèi)生室、改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一系列措施出臺(tái)之后，50%的病人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。然而，剩下的40%要依靠縣一級(jí)來解決，以此實(shí)現(xiàn)“保基本”--解決90%的住院病人。也因此，縣級(jí)醫(yī)院的作用就顯得格外重要。

　　長期以來，由于市場化風(fēng)潮的侵襲，縣級(jí)醫(yī)院的公益性幾近喪失，百姓看病問題尤為突出。加上縣級(jí)財(cái)政投入往往有限，針對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的改革也更為迫切、艱難。

　　如何改？改什么？今年3月底，縣級(jí)醫(yī)院改革第二批試點(diǎn)在兩年前的311個(gè)基礎(chǔ)上又增加了700個(gè)，擴(kuò)圍至我國50%以上的縣。這些試點(diǎn)縣是怎么改的？改革中遇到了哪些困惑？又有哪些遲疑和憂慮？在“不愿改、不敢改”的聲音中，又是否有成功的案例值得借鑒？

　　4月4日，在縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革電視電話會(huì)議上，國務(wù)院總理李克強(qiáng)表示，“用中國式辦法著力破解醫(yī)改這個(gè)世界性難題”。

　　《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合試點(diǎn)改革的意見》給出的總要求是“取消基礎(chǔ)藥物15%的藥品加成”，也就是說醫(yī)院損失了這部分100%的藥品收入。針對(duì)醫(yī)院這部分損失，《意見》也指出了規(guī)定動(dòng)作，即通過提高服務(wù)費(fèi)和政府補(bǔ)助兩種渠道來解決。表面上看，取消藥品加成只是將公立醫(yī)院補(bǔ)償由藥品加成收入、服務(wù)收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收入和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，但對(duì)整個(gè)醫(yī)院來說卻是牽一發(fā)而動(dòng)全身。全國第一批試點(diǎn)也因此展開了不同模式的探索。

子長模式

　　6年前，一場以“平價(jià)醫(yī)院”為理念，藥品價(jià)格機(jī)制為核心、政府補(bǔ)貼為輔的醫(yī)療改革在陜西省子長縣悄然展開。這被業(yè)界譽(yù)為“中國醫(yī)改范本”。數(shù)據(jù)顯示，6年來，該縣公立醫(yī)院的藥品價(jià)格下降了40%。

　　據(jù)了解，在子長縣人民醫(yī)院，一例闌尾炎手術(shù)患者在住院期間的費(fèi)用約為2000元，除去醫(yī)保承擔(dān)部分，病人自付費(fèi)用大致在七八百元。而在延安市某醫(yī)院，一例闌尾炎手術(shù)的總費(fèi)用在5000元左右。

　　相同的手術(shù)，為什么費(fèi)用相差這么大？原來自2008年6月全縣實(shí)行公立醫(yī)院改革以來，該縣公立醫(yī)院取消了15%的藥品加成，降低醫(yī)用檢查費(fèi)用，一例闌尾炎手術(shù)的日均費(fèi)用就降低了幾百元。

　　為了實(shí)現(xiàn)“平價(jià)醫(yī)院”的目標(biāo)，在藥品采購方面，全縣實(shí)行集中采購、統(tǒng)一配送。這種“團(tuán)購藥品”方式，切斷了藥品廠家、醫(yī)藥代表與醫(yī)務(wù)人員的利益鏈條，使得全縣公立醫(yī)院藥品價(jià)格較改革之前下降了40%左右。

　　醫(yī)改之后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)工作者的工資由財(cái)政100%撥發(fā)。然而財(cái)政包干并不等于吃大鍋飯，自2012年8月子長縣成為全國縣級(jí)公立醫(yī)院改革第一批試點(diǎn)以來，醫(yī)務(wù)人員績效分配制度最終確立為“倒四六制”。試點(diǎn)之前，醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)工資由崗位工資和績效工資組成，比例是60%和40%，試點(diǎn)之后這一比例實(shí)行了對(duì)調(diào)。

　　專家認(rèn)為，子長縣在成為第一批改革試點(diǎn)之前，醫(yī)改之路就已經(jīng)展開多年，擁有深化改革的先發(fā)優(yōu)勢(shì)，在實(shí)施綜合改革的過程中，子長縣明確了醫(yī)院是政府的醫(yī)院，確立了政府的主要責(zé)任，財(cái)政資金投入充裕是子長模式的特點(diǎn)。

　　然而，子長模式在改革中也遭遇人才缺乏瓶頸。子長縣有關(guān)負(fù)責(zé)人在接受媒體采訪時(shí)表示，盡管醫(yī)改之后醫(yī)生的工作量增加了幾倍，但是醫(yī)院接診的重癥患者卻逐漸減少，全縣藥品集中采購以后，醫(yī)生使用的部分好藥需要先申請(qǐng)后配送，緊急情況下，病人只能選擇去市級(jí)醫(yī)院，長此以往，醫(yī)生的技能得不到提高。另外，隨著周邊市級(jí)醫(yī)院的不斷擴(kuò)張，縣醫(yī)院部分好的醫(yī)生被招走，醫(yī)院面臨挖角現(xiàn)象嚴(yán)重。