無(wú)痛分娩在中國(guó)普及難 公立醫(yī)院私立醫(yī)院產(chǎn)婦兩難抉擇

　　收費(fèi)低、使用藥品耗材少、麻醉醫(yī)生缺乏造成公立醫(yī)院無(wú)痛分娩普及率極低，而私立醫(yī)院又費(fèi)用高、品牌弱。公私之下，產(chǎn)婦兩難抉擇。

　　榆林產(chǎn)婦的悲劇，讓無(wú)痛分娩廣受熱議。從業(yè)20年的婦產(chǎn)科醫(yī)生尹玉竹對(duì)此感觸很深：中國(guó)對(duì)分娩疼痛的認(rèn)知不足，甚至存在偏差。

　　與其他婦產(chǎn)科醫(yī)生不同，尹玉竹有兩個(gè)頭銜：中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科副主任和愛博恩國(guó)際婦產(chǎn)中心副主任，前者是公立醫(yī)院，后者是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的尹玉竹坦言，兩家醫(yī)院的環(huán)境、服務(wù)、收費(fèi)、患者需求都不同，但共同的“毛病”是，無(wú)痛分娩普及率太低。

　　無(wú)痛分娩歷史悠久，世界上第一例分娩鎮(zhèn)痛至今已有170多年，大名鼎鼎的維多利亞女皇在1835年無(wú)痛順利地誕下小皇子。直到30多年前，無(wú)痛分娩成為一項(xiàng)成熟的醫(yī)療技術(shù)在歐美國(guó)家盛行。

　　但在中國(guó)，由于麻醉醫(yī)生匱乏，產(chǎn)房缺乏麻醉師24小時(shí)進(jìn)駐，導(dǎo)致公立醫(yī)院無(wú)痛分娩實(shí)施困難。另外，由于生育保險(xiǎn)配額偏低，一旦使用無(wú)痛分娩，占用了保險(xiǎn)配額，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保超標(biāo)，限制了無(wú)痛分娩的推廣；民眾的醫(yī)學(xué)教育不足，受一些傳統(tǒng)觀念的影響，誤認(rèn)為無(wú)痛會(huì)影響孕婦和胎兒安全，也使無(wú)痛分娩始終難以普及。

　　近年來(lái)民營(yíng)婦產(chǎn)醫(yī)院逐漸崛起，用高端硬件、齊全團(tuán)隊(duì)和24小時(shí)服務(wù)與公立醫(yī)院展開競(jìng)爭(zhēng)。但私立醫(yī)院無(wú)痛分娩定價(jià)不菲，且醫(yī)療質(zhì)量、可靠性參差不齊，品牌塑造、患者引流方面還處于爬坡期。

　　技術(shù)成熟 并非人人適用

　　疼痛是對(duì)自然分娩最直觀的印象，或許也是榆林產(chǎn)婦選擇結(jié)束生命的一大誘因。

　　自然分娩到底有多痛？廣州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉科主任宋興榮說(shuō)，疼痛分0-10級(jí)，晚期頑固性癌痛指數(shù)是10級(jí)。“自然分娩的疼痛指數(shù)為9.7-9.8級(jí)，這可能是大部分婦女一生中遇到的最劇烈的疼痛。”

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)也做過(guò)統(tǒng)計(jì)，6%的初產(chǎn)婦感覺輕微疼痛，約50%初產(chǎn)婦感覺明顯疼痛，約44%的初產(chǎn)婦感覺疼痛難忍，甚至“痛不欲生”。

　　在尹玉竹看來(lái)，疼痛帶來(lái)的隱患一直不被關(guān)注但又不容忽視。她說(shuō)：“分娩疼痛可以導(dǎo)致一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，使產(chǎn)婦血管收縮、胎盤血流減少、酸中毒等，甚至造成心理創(chuàng)傷及產(chǎn)后抑郁。”

　　疼痛催生了無(wú)痛分娩。無(wú)痛分娩的醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)叫做分娩鎮(zhèn)痛，就是用各種方法減輕或避免分娩疼痛，是現(xiàn)代文明產(chǎn)科的標(biāo)志之一。

　　“無(wú)痛分娩中國(guó)行”發(fā)起人胡靈群等人在2013年發(fā)表的論文中提到，1959年有關(guān)于針灸分娩鎮(zhèn)痛的報(bào)道，1964年現(xiàn)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院張光波在第一屆全國(guó)麻醉學(xué)術(shù)會(huì)議上報(bào)道，采用低濃度局部麻醉藥用于無(wú)痛分娩，比1953年英國(guó)使用分娩鎮(zhèn)痛晚了100多年。

　　宋興榮將分娩鎮(zhèn)痛分為非藥物方法和藥物方法。其中，非藥物方法包括精神預(yù)防性分娩鎮(zhèn)痛、催眠術(shù)、針刺鎮(zhèn)痛經(jīng)皮電神經(jīng)刺激法、分娩鎮(zhèn)痛儀、耳穴貼壓法等，陣痛有效率在10%至25%。

　　藥物方法包含鎮(zhèn)痛藥曲馬多物、杜冷丁、安定，全麻藥物笑氣、硫噴妥鈉、氯胺酮，區(qū)域鎮(zhèn)痛的硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、骶管麻醉、陰部神經(jīng)阻滯等，鎮(zhèn)痛有效率到達(dá)或者超過(guò)50%。而當(dāng)代分娩鎮(zhèn)痛的主流椎管內(nèi)麻醉，鎮(zhèn)痛有效率超過(guò)95%。

　　廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科主治醫(yī)生應(yīng)彥璐告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者：“無(wú)痛分娩并不是完全無(wú)痛，生產(chǎn)過(guò)程中可以感受到宮縮，也可正常發(fā)力，但至少降低了85%的疼痛。國(guó)內(nèi)無(wú)痛分娩介入時(shí)機(jī)是在宮口開二指時(shí)，但國(guó)際上，只要產(chǎn)婦有規(guī)律的宮縮，達(dá)到一定疼痛程度就可以開展。”

　　不過(guò)，并不是所有產(chǎn)婦都適合無(wú)痛分娩。

　　尹玉竹指出，以下幾種情況不能采用椎管內(nèi)麻醉進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛：各種原因造成的凝血障礙；嚴(yán)重脊柱畸形或做過(guò)某些腰椎手術(shù)；存在局部感染；對(duì)局麻物有過(guò)敏史；準(zhǔn)媽媽由于緊張等各種原因無(wú)法配合操作等。

　　“有些產(chǎn)婦雖有痛感，但宮口未開，宮縮不規(guī)律，可能是假臨產(chǎn)，過(guò)早使用可能會(huì)抑制宮縮。”她提醒。

　　公立醫(yī)院：麻醉師少收費(fèi)低 動(dòng)力不足

　　雖然好處多多，但在公立醫(yī)院，產(chǎn)婦若要求無(wú)痛分娩，卻常常“靠運(yùn)氣”。

　　21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪了4名在三甲醫(yī)院分娩的產(chǎn)婦，她們有一個(gè)共同的經(jīng)歷：很早就決定要做無(wú)痛分娩，也確認(rèn)所在的醫(yī)院產(chǎn)科可以提供無(wú)痛分娩，但進(jìn)了產(chǎn)房才被告知，無(wú)法使用！

　　宋興榮介紹，決定能否使用無(wú)痛分娩分為幾步：有規(guī)律宮縮后，向產(chǎn)房護(hù)士和助產(chǎn)士提出無(wú)痛分娩要求；助產(chǎn)士通知產(chǎn)科醫(yī)生評(píng)估是否可行；如評(píng)估可行，助產(chǎn)士通知麻醉醫(yī)生再次評(píng)估（主要檢查有無(wú)禁忌癥）；評(píng)估結(jié)束后，可以無(wú)痛分娩的產(chǎn)婦簽署麻醉知情同意書。

　　麻醉師至關(guān)重要，2014年年底生了第一胎的高小姐沒(méi)有等來(lái)評(píng)估流程：“當(dāng)時(shí)覺得公立醫(yī)院比較可靠，之前也問(wèn)了可以無(wú)痛分娩。誰(shuí)知道那個(gè)科室本來(lái)有兩個(gè)麻醉師，生產(chǎn)那天其中一個(gè)正好請(qǐng)假，忙不過(guò)來(lái)就沒(méi)辦法用無(wú)痛分娩。”

　　今年8月剛當(dāng)媽媽的陳小姐則被醫(yī)生直接拒絕：“醫(yī)院無(wú)痛分娩的名額已用完。”

　　也有產(chǎn)婦是截然相反的境遇。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心方面介紹，該院從2005年開始采用無(wú)痛分娩，2010年9月大規(guī)模開展，無(wú)痛分娩率達(dá)到70%左右，每年無(wú)痛分娩的新生兒達(dá)6000名左右。

　　在北京某三級(jí)醫(yī)院分娩的馮小姐疼痛不久后就用上了無(wú)痛分娩，“可能是三級(jí)醫(yī)院的產(chǎn)婦量沒(méi)有三甲那么多，還有不少醫(yī)院只提供工作日8小時(shí)之內(nèi)的無(wú)痛分娩，可是產(chǎn)婦又不能控制什么時(shí)候生。”

　　目前，國(guó)內(nèi)沒(méi)有對(duì)無(wú)痛分娩的使用情況進(jìn)行權(quán)威統(tǒng)計(jì)，但一個(gè)廣泛引用的數(shù)據(jù)是，美國(guó)超過(guò)85%、英國(guó)90%以上的產(chǎn)婦實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛。國(guó)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛僅占分娩總數(shù)的16%，二級(jí)醫(yī)院是1%。

　　對(duì)于普及率極低的原因，大多數(shù)人都將矛頭指向了麻醉師短缺。

　　應(yīng)彥璐告訴記者，開展無(wú)痛分娩對(duì)麻醉醫(yī)生的要求是及時(shí)鎮(zhèn)痛干預(yù)，在產(chǎn)婦的硬膜外腔置入一條細(xì)細(xì)的導(dǎo)管，連接一臺(tái)機(jī)器持續(xù)泵注麻醉藥物，并根據(jù)產(chǎn)婦不同產(chǎn)程調(diào)整藥物用量。

　　但近年來(lái)各大醫(yī)院手術(shù)量激增，麻醉醫(yī)生數(shù)量短缺越來(lái)越明顯，加上介入手術(shù)、無(wú)痛內(nèi)鏡檢查和無(wú)痛分娩量增加，手術(shù)室外的麻醉需求也越來(lái)越多，“工作負(fù)荷過(guò)量是國(guó)內(nèi)大部分麻醉醫(yī)生的現(xiàn)狀，手術(shù)不完，加班不止。”她說(shuō)。

　　入不敷出則使得公立醫(yī)院缺乏推廣無(wú)痛分娩的動(dòng)力。

　　尹玉竹給記者算了一筆賬，公立醫(yī)院要給產(chǎn)婦配醫(yī)生、助產(chǎn)士、巡回護(hù)士，如果要用無(wú)痛分娩，還得增加一名麻醉師，醫(yī)用耗材包括穿刺包、針、導(dǎo)管，加上麻藥、鎮(zhèn)痛泵，成本按照各個(gè)醫(yī)院的采購(gòu)浮動(dòng)，有的采購(gòu)花費(fèi)近千元。

　　但無(wú)痛分娩定價(jià)卻很低。記者了解到，無(wú)痛分娩總費(fèi)用根據(jù)分娩時(shí)間不同，約為1500元-2500元。

　　“剖腹產(chǎn)的定價(jià)也不高，但幾個(gè)小時(shí)就可以完成，無(wú)痛分娩可能耗費(fèi)十幾個(gè)小時(shí)。政策層面，國(guó)家雖把無(wú)痛分娩納入生育保險(xiǎn)，但同時(shí)也把生育保險(xiǎn)的份額占用很多，導(dǎo)致醫(yī)保超標(biāo)”尹玉竹說(shuō)。

　　私立醫(yī)院：收費(fèi)高 品牌弱

　　去民營(yíng)醫(yī)院做無(wú)痛分娩也是產(chǎn)婦選擇之一。

　　“公立醫(yī)院只能提供基本醫(yī)療服務(wù)，做不到個(gè)性化，產(chǎn)婦單間、單獨(dú)配醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、分娩一對(duì)一守護(hù)等經(jīng)常無(wú)法提供，”尹玉竹表示，“但分娩除了一般的醫(yī)療需求外，還有一部分是服務(wù)需求，這就給民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)機(jī)會(huì)，可以做高端服務(wù)。”

　　“一般來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院處理危急情況和疑難雜癥的醫(yī)療能力強(qiáng)，但服務(wù)和環(huán)境條件差一些。”上述“錯(cuò)失”無(wú)痛分娩的產(chǎn)婦高小姐第二胎選擇去民營(yíng)醫(yī)院，“環(huán)境和服務(wù)都比較好，但價(jià)格比較高，而且我們要反復(fù)確認(rèn)或經(jīng)熟人推薦才會(huì)選擇民營(yíng)醫(yī)院。”

　　民營(yíng)醫(yī)院的無(wú)痛分娩一般包含在自然分娩套餐里，根據(jù)囊括的服務(wù)種類定不同價(jià)格。以愛博恩國(guó)際婦產(chǎn)中心為例，4天3晚的自然分娩套餐計(jì)劃包括自然分娩及入院當(dāng)日起3晚住院費(fèi)用，按照溫馨型到豪華尊享型套餐，售價(jià)53000元至118000元。

　　尹玉竹認(rèn)為：“民營(yíng)醫(yī)院的硬件、人員是服務(wù)做到位的基礎(chǔ)保障，但還需要人員素質(zhì)、流程、質(zhì)量把控、規(guī)章制度跟進(jìn)，才能保障服務(wù)效果，最終靠醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量盈利。”

　　不過(guò)，公立醫(yī)院遭遇的人才困擾，民營(yíng)醫(yī)院也無(wú)法避免，甚至因此延伸出薪資戰(zhàn)。

　　和睦家醫(yī)療創(chuàng)始人、CEO李碧菁此前向記者表示，很多新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)靠高工資吸引人才，但這個(gè)薪資水平不一定符合行業(yè)現(xiàn)狀，最終難以持續(xù)。

　　另外，私立婦產(chǎn)醫(yī)院大多處于成長(zhǎng)期，全國(guó)連鎖比較少，進(jìn)場(chǎng)玩家卻在不斷增多。

　　根據(jù)普華永道發(fā)布的《2012－2016中國(guó)境內(nèi)醫(yī)院并購(gòu)活動(dòng)回顧及展望》，國(guó)內(nèi)婦幼醫(yī)院投資交易金額從2013年的7.19億元斷崖式下跌至2014年的2800萬(wàn)元之后，在2015年開始復(fù)蘇至3.77億元，并在2016年出現(xiàn)爆發(fā)式增長(zhǎng)，交易金額為21.11億元。

　　“私立醫(yī)院口碑還沒(méi)做出來(lái)，加上前面幾十年有很多負(fù)面信息，所以整個(gè)環(huán)境、形象還在重新塑造中。加上私立醫(yī)院收費(fèi)較高，病人期望值就更高，如何生存最終還是要看醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)和環(huán)境。”尹玉竹說(shuō)。