“免責條款”為何免不了責？廈中院發布保險合同糾紛典型案例

­　　投保前已有心臟病，投保后病發死亡，能否獲賠？沒有明確說明免責條款，保險公司還能免責嗎……昨日，廈門中院舉行新聞發布會，發布保險合同糾紛九大典型案例，導報記者從中精選部分案例予以報道，供廣大保險消費者參考。

­　　據介紹，兩年前廈門中院被確定為“全國保險糾紛訴調對接機制建設示范法院”。該院充分發揮先試先行的創新優勢，不斷推進保險糾紛的審判工作步入專業、規范、高效的綠色通道。

­　　典型案例1

­　　未曾指引進行尸檢，遺體火化死因成謎

­　　保險公司承擔10萬元保險金

­　　小鄭是在公司實驗室意外摔倒后，經搶救無效死亡的。《死亡通知書》載明：“診斷為院前呼吸心跳驟停，猝死。”

­　　悲劇發生前，小鄭所在的公司為小鄭投保了團體意外傷害保險等險種，保額為30萬元。但是，小鄭猝死后，保險公司拒絕賠償，小鄭的家屬只好告上法庭。

­　　法院審理認為，小鄭的繼承人主張小鄭遭受意外傷害事故而死亡，但現有證據僅能認定小鄭突然摔倒，經搶救無效死亡，而不能認定小鄭系因摔倒而死亡。因此，小鄭死亡的原因未能確定，其繼承人應承擔舉證不能的法律后果。但是，保險公司接到報案時，理應及時指導小鄭的繼承人對保險事故的成因和性質提供相應的證據。

­　　因保險公司未曾指引投保人及小鄭的繼承人進行尸檢，導致遺體火化后無法查明死因，故雙方在證明保險事故發生的原因和性質過程中均存在過錯。近日，法院依據公平原則，酌定保險公司承擔保險金10萬元。

­　　法官說法

­　　法官說，與專業的保險公司相比，自然人在舉證能力上明顯屬于弱勢的一方。因此，事故發生后，保險公司理應對權利人如何提供證據進行充分的指引，否則也應承擔相應的法律后果。保險公司的出發點不應是盡量不賠，而應是依約理賠，保障投保人、受益人的合法權利。

­　　典型案例2

­　　保險代理人未詢問投保人健康狀況

­　　“病人”投保后出事保險公司也要賠

­　　昨日，廈門中院還發布了這樣一起案例。

­　　小周在投保前已經確診患有先天性心臟病。不過，小周的母親孫女士還通過保險代理人李經理為小周投保終身壽險、重大疾病保險和附加意外傷害醫療保險。

­　　保險期間，小周因先天性心臟病猝死。小周死后，保險公司以“投保時沒有如實告知患病”為由，拒絕賠付。為此，孫女士起訴至法院。

­　　法院查明，投保過程中，李經理并未詢問小周的健康狀況，也沒有讓孫女士了解投保內容。

­　　所以，法院審理認為，李經理未盡代理義務的法律后果應由保險公司承擔。因此，法院判決要求保險公司賠償10萬元。

­　　法官說法

­　　法官說，保險代理人制度向來是保險行業各類亂象的病灶。代理人不履行或者不完全履行職責，甚至與投保人串通勾結，都將損害保險公司的合法權益。根據法律相關規定，保險公司在對外承擔賠付責任后，有權要求代理人承擔賠償責任。

­　　典型案例3

­　　未向投保人盡說明或提示義務

­　　車輛保單“免責條款”被判無效

­　　近日，廈門中院審理了這樣一起保險糾紛案件。

­　　蔣某通過保險代理公司為自己的車投保了車輛損失險及不計免賠特約險，保額為31萬元。其中，責任免除條款約定“發生意外事故時，駕駛人在駕駛證丟失、毀損、超過有效期或被依法扣留、暫扣期間或計分達到12分仍駕駛機動車的，保險人不負賠償責任”。

­　　后來，保險期間，案外人孫某駕駛這輛車發生事故，造成車輛損壞。交警認定孫某未按操作規范駕駛的違法行為系事故的直接原因，其逾期未換證、超分的違法行為與事故無因果關系，故孫某負事故全部責任。因此，蔣某申請理賠時，保險公司予以拒賠。

­　　法院判決認為，保險公司所提供的保險單上沒有蔣某的簽字，保險公司就訟爭免責條款并未向蔣某盡到明確說明或提示義務。因此這一格式條款無效。

­　　法官說法

­　　法官說，對于保險公司一方，保險公司委托代理公司銷售保險產品時，要注意防止出現合同訂立環節的疏失，應要求代理公司按規范承保流程，要求投保人完整填寫投保單，并盡相應說明或提示義務。如代理公司未盡到上述義務，則極有可能出現本案中的情況，導致無法免責。

­　　對于投保人一方，應要求保險代理公司提供相應投保單、認真填寫并及時取得保險單，以便將來作為索賠依據。（海峽導報記者 陳捷 實習生 周皓欣 通訊員 廈法宣/文 吳靜穎/制圖)