泉州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定全文解讀

五、醫(yī)保待遇及基金支付

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險主要保障城鎮(zhèn)居民的住院和門診特殊病種醫(yī)療需求，其統(tǒng)籌基金主要用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用和門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用。參保居民符合統(tǒng)籌基金支付范圍的住院費(fèi)用和門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用每次達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按規(guī)定從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要分擔(dān)一定比例（新農(nóng)合報銷比例）。

　　（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)措施范圍暫參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。若國家或省出臺新的規(guī)定，按新規(guī)定執(zhí)行。未成年人就醫(yī)方面，增加兒童專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并另行增補(bǔ)兒科常用藥品和診療項目。

　　（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院或門診特殊病種起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同等級醫(yī)院分別設(shè)定。成年人和未成年人在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為700元和500元；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為500元和300元；一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均為100元。參保人員年度內(nèi)多次住院，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為第一次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%，從第三次起不再設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。屬于規(guī)定范圍內(nèi)門診特殊病種和治療項目的醫(yī)療費(fèi)用視同住院費(fèi)用，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)與住院次數(shù)合并計算。2個以上門診特殊病種按一個起付標(biāo)準(zhǔn)計算。

　　（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年度內(nèi)最高支付限額，成年人和未成年人均為5萬元。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，可通過建立補(bǔ)充醫(yī)療保險或社會醫(yī)療救助、社會慈善捐助等方式予以解決。補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法待省出臺有關(guān)政策后實(shí)施。

　　（四）參保居民符合統(tǒng)籌基金支付范圍的住院費(fèi)用和門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的報銷比例（成年人和未成年人一樣）為在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用的50%；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%；一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心80%。其中高血壓、糖尿病特殊門診醫(yī)療費(fèi)用年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額均為2000元。

　　（五）成年人和未成年人門診特殊病種、治療項目分為門診甲類特殊病種和門診乙類特殊病種。

　　成年人門診甲類特殊病種有：惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療、重癥尿毒癥透析、結(jié)核病規(guī)范治療、器官移植后抗排異反應(yīng)治療、精神分裂癥治療和危重病的搶救等6種。門診乙類特殊病種有：高血壓病Ⅱ期和Ⅲ期、糖尿病Ⅰ型和Ⅱ型、再生障礙性貧血、慢性心功能哀竭（Ⅱ、Ⅲ級）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等5種。

　　未成年人門診特殊病種、治療項目甲類有：惡性腫瘤的放、化療（含白血病，下同）、重癥尿毒癥透析、血友病、器官移植后抗排異治療、精神分裂癥、門診危重病搶救和再生障礙性貧血等7種。乙類有：糖尿病、癲癇病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和支氣管哮喘等4種。

　　（六）對以下幾種情形之一的，統(tǒng)籌基金不予支付醫(yī)療費(fèi)用：

　　1．在國外或港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的費(fèi)用；

　　2．在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)療費(fèi)用（危重病搶救的除外）；

　　3．因交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故由他方承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用；

　　4．因本人酗酒、自殺自殘（精神病人除外）、打架斗毆、吸毒或其他違法亂紀(jì)行為造成傷害的醫(yī)療費(fèi)用；

　　5．因美容、矯形等進(jìn)行治療的費(fèi)用；

　　6．已由其他險種（個人參加的商業(yè)保險除外）、第三方責(zé)任人等支付的費(fèi)用；

　　7．其他依法或依有關(guān)規(guī)定不應(yīng)予以支付的醫(yī)療費(fèi)用。

六、醫(yī)療服務(wù)管理

　　（一）參保居民辦理住院手續(xù)時，須持本人醫(yī)保卡到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。如因特殊情況未帶醫(yī)保卡，應(yīng)向醫(yī)院說明情況，并于3日內(nèi)將醫(yī)保卡交給醫(yī)院辦理有關(guān)手續(xù)，否則其住院費(fèi)全部由個人承擔(dān)。

　　（二）參保居民辦理門診特殊病種就醫(yī)，須攜帶就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）填寫意見的《門診特殊病種審批表》、疾病證明書等有關(guān)資料，到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)。參保居民憑個人醫(yī)保卡和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放的門診特殊病種證書到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。

　　（三）轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理。參保居民因病情需要轉(zhuǎn)外地住院治療的，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外住院報。