北京大學李玲教授團隊撰文評估三明醫改效果

　　近日，北京大學國家發展研究院網站發布了由北京大學國家發展研究院教授李玲、傅虹橋、楊春雨三位作者聯合撰寫的工作論文《公立醫院改革研究：三明醫改的做法、效果與政策啟示》。該論文是國內第一篇用經濟學方法分析和評估三明公立醫院改革效果的學術論文。研究結果發現，在沒有降低醫療服務供給效率和質量的前提下，三明公立醫院改革顯著地降低了醫療費用特別是藥品費用，提高了公立醫院的整體表現，取得了預期的理想結果。文章認為，研究結果能夠部分回答當前針對三明醫改的爭議，對加快推動我國公立醫院改革乃至醫藥衛生體制改革具有政策啟示意義。

　　文章指出，公立醫院改革是我國醫藥衛生體制改革的難點。當前，我國公立醫院存在治理結構和激勵機制兩個方面的問題。在治理結構方面，我國公立醫院受到多個部門管理，包括衛生、發改、財政、社保等。部門之間目標不一致導致公立醫院缺乏清晰目標。另外，政府沒有明確規定院長的責任、權利與義務，政府也沒有建立起基于結果的醫院院長問責機制。醫院院長可能以較低的成本規避政府的管制政策。在激勵機制方面，醫院-科室的分配制度使得醫生的收入依賴于科室“結余”總和以及醫生對“結余”的貢獻。與此同時，醫院和醫生還面臨著扭曲的政府定價體系。政府對基本醫療服務項目定價過低，甚至不能補償成本。與此同時，藥品和高技術的價格又遠高于成本。在創收激勵和價格扭曲的共同作用下，公立醫院的醫生更偏好昂貴的藥品和高新技術，傾向于提供不必要的藥品和診療，導致中國醫療費快速增長、醫療服務公平性不足。

　　文章從治理結構和激勵機制兩個方面分析了三明公立醫院改革的做法。在治理結構方面，三明市成立了新的醫改領導小組，統一了之前分散在多個部門的公立醫院行政管理權。同時，為了使醫院院長的行為服務于政府舉辦公立醫院的目標，三明市建立了針對醫院院長的考核體系和薪酬體制，考核內容包括服務評價、辦院方向、平安建設、管理有效、發展持續等6大類41項考核指標，院長收入完全取決于考核結果。院長成為政府舉辦和運行公立醫院的代理人。在醫生激勵方面，三明市重構了醫生的薪酬分配制度和醫療服務價格體系。在新的薪酬分配制度下，醫生的收入不再取決于藥品和檢查的“利潤”，而是取決于崗位、職稱、工作量、醫療質量等體現勞務價值的指標。醫生采取年薪制，平均陽光收入大幅提高至原來收入的3倍左右。另外，三明還調整了價格體系，基本醫療服務項目的價格（例如護理費、注射費）大幅度提高。藥品價格通過二次招標大幅度降低，部分藥品的價格下降幅度超過100%。

　　基于2008年-2014年公立醫院年度財務數據和三明公立醫院醫療質量數據，文章利用雙重差分法（注：計量經濟學常見方法）探究了改革對醫療費用、醫療服務使用量和醫療質量的影響。研究結果發現，1）三明公立醫院改革使得次均門診費用下降6%左右，次均住院費用下降了17%左右，藥品費用下降幅度超過30%；2）三明公立醫院改革并沒有顯著降低醫療服務使用量和醫療資源使用效率，也沒有改變醫療質量的變化趨勢。在不同的計量模型設定下，回歸結果可以得出了相似的結論，說明以上數據分析結果是穩健可信的。

　　文章最后認為，三明的成效表明，相比于以前單一化的公立醫院改革措施，多因素、多層面、綜合協調的系統性改革更有利于提高公立醫院的治理水平。中國醫藥衛生體制改革的難題——公立醫院改革——可以借鑒三明醫改的做法，通過明確改革目標、重塑治理結構、完善激勵機制的改革路徑來解決。這種路徑對其他領域公共部門改革提供了重要的參考。三明的做法也表明，改革需要注重行政手段、市場機制和現代管理方法的結合。三明公立醫院改革雖然是政府領導的，并在治理結構調整方面應用了大量的行政手段，但是三明改革沒有摒棄市場機制和現代管理方法。無論是建立對醫院院長和醫生的績效評估制度和薪酬體系，還是醫療服務價格調整，這些做法都是利用市場機制和現代管理方法的結果。