寧德市21家醫保定點公立醫院實行醫保付費總額控制

　　5月27日，全省醫療、生育保險工作座談會在寧德市召開。記者從會上獲悉，目前醫保付費總額控制管理已覆蓋全市所有二級以上定點公立醫院共計21家，各定點醫療機構成本與控費意識普遍增強，亂開大處方和掛床現象明顯減少，醫療費用不合理增長受到一定約束與抑止。

去年查處醫院

不合理醫療費用149萬元

　　實行醫保付費總額控制，即在額度和考核指標確定的情況下，超出醫療費用將由醫療機構承擔，由醫保經辦機構對不合理醫療費用的末端稽核改為引導醫療機構主動降低成本，增強控費，內在自生動力。記者從市人社局獲悉，從2013年1月1日起，寧德市在所有二級以上醫保定點醫療機構實行“總量控制、按月預結、指標考核、綜合決算、稽核管理”的總額控制結算管理。

　　“我們將參保人員滿意度、二次返院率、大型儀器檢查費用比例、轉診轉院率、藥品比例、參保人員負擔水平、平均住院天數、輔助用藥比例等12個考核指標納入總額控制協議考核指標體系，加強對醫院醫療服務行為和醫保病人費用發生情況的事中事后監管，努力防范和減少醫院違規行為發生。”市人社局局長陳幸告訴記者。

　　據介紹，去年，市人社局在原有工作基礎上，借助信息化管理平臺進一步加強醫療費用管控，醫保智能審核系統投入運用，并在寧德市醫院、閩東醫院、寧德市中醫院配置醫院端系統，實行“系統篩查+人工審核”方式開展醫療費用稽核。同時，定期或不定期到醫院巡查病房、抽查病例，重點檢查卡與人、人與病、病與藥、藥與量、量與錢等五個方面是否相符，從制度與日常管理等多方位加強醫療服務監管，2015年全市醫保經辦機構通過日常稽核發現查處醫療機構不合理醫療費用共計149.60萬元。

　　為避免醫療機構因實行總額控制而在住院收治病人中出現不正常波動，影響當年度后期參保人員的合理醫療需求，或者推諉、拒收可能發生大額醫療費用的危重病患者，市人社局還建立了總額控制結算激勵約束機制，將年度總額控制與按月分階段撥付有機結合，確保參保患者在定點醫療機構能夠得到及時救治。

今年單病種付費

結算病種擴大到100個

　　記者了解到，目前寧德市醫保付費總額控制管理已覆蓋全市所有二級以上定點公立醫院共計21家，2015年全年醫療費用控制在總額指標以內的達12家，實行總額控制管理的定點醫院平均住院費用床日較2014年縮短26.89%，人均住院醫療費用上漲幅度由6.1%下降為3.35 %，藥占比(不含中藥飲片)為36.21%，比上年下降3.55個百分點，參保患者個人負擔(統籌基金支付以外的費用比例)為29.58%，比上年下降0.28個百分點，住院率14.22%，比上年下降0.97個百分比、平均住院日15.77天，比上年縮短5.8天。

　　“實行總額控制，不能僅僅為了控制費用而過度壓低醫療費用指標，否則最終受損的將是參保人員。”陳幸表示，將進一步研究制定在基金承受范圍內的合理超支補償辦法，對定點醫療機構提供的超指標合規服務給予適當補償，以更好調動醫療機構參與總額控制工作的積極性與主動性。

　　同時，實行總額控制下次均定額付費、單病種付費、按床日付費等多種付費方式相結合的結算辦法，在2015年12月15日起首批推開21個病種進行單病種付費結算試點基礎上，今年單病種付費結算病種擴大到100個，進一步推進醫療費用總額控制結算管理。

　　此外，寧德市將繼續加快推進醫療費用智能化監管系統建設，在全市所有定點醫院全面配置醫院端系統，逐漸建立完善執業醫師庫、診療項目庫、藥品編碼庫、定點醫療機構信息庫等各項醫保基礎信息，加強醫療費用稽核，嚴肅查處違規行為，為保障醫保基金合理使用及參保患者利益提供更加高效優質服務。(記者 林珺)

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